愛媛大学留学生賃貸住宅連帯保証制度
利　用　申　請　書

Ehime university comprehensive renter's insurance application form

　私は連帯保証を受けたいので、留学生住宅総合補償払込票兼受領証を添えて申請します。
I would like to get a joint guarantee for the comprehensive renter’s insurance.

年　　　月　　　日
year   month     day	
フリガナ
氏　　名 Name 　                          (M)  (F)
                                      　　男 ・ 女
Birthday　　　 年Year　　月Month　　日Day 生 （Age 　　 歳）	指導教員名 Supervisor's name

所属（学部・学科等名）         
Faculty/Department	出身国（国籍）Nationality	
入学年月 Date of enrollment
                    年Year　　　　月Month	卒業・修了予定年月Expected date of graduation or completion
　　　　　　　　　年Year　　　　 月Month	
電話番号 Phone number	
メールアドレス E-mail address	
本国住所 Home Address

氏名 Name                                           続柄 Relationship

電話 Phone number　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 メールアドレス E-mail address

同居家族 Family members residing with you in Japan　　                   あり　with  /　なし　without
	
依頼する予定の保証人          □愛媛大学学生国際交流協力事業会 AINECS
Guarantor
□補助のみ financial support only（AINECSに連帯保証人を依頼しない）

連帯保証人名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　Name of the guarantor	
住宅総合補償加入期間 Term of renter's insurance              □１年 1 year   □２年 2 years	

愛媛大学学生国際交流協力事業会
理事長　大橋　裕一　殿

 私は、留学生住宅総合補償制度に加入したいので、愛媛大学学生国際交流協力事業会の補助をお願いします。
I would like to get financial support by AINECS for the comprehensive renter’s insurance.

年　   月　   日
year   month   day           申請者署名  Signature